EUTHANASIEVERKLARING
IK :    Alfred d'Arnaud van Boeckholtz,
   Wonende te :Isabelland 1696-C   2591EM Den Haag
   Geboren op : 18.juni.1944 te Den Haag.

OVERWEEG :
*  goed te hebben nagedacht over wat voor mij wenselijk is,
op medisch gebied bij ziekte/behoeftigheid;  c.q. wanneer het
einde van mijn leven nadert            
* dat ik mijn wensen omtrent medische besluitvorming en
medische beslissingen in deze wilsverklaring vastleg.

BEPAAL :
ARTIKEL 1 - Weloverwogen besluit.
  * ik heb deze beslissingen weloverwogen genomen.
ik ben op het moment van ondertekening in het bezit van mijn
volle verstandelijke vermogens.
zie hiervoor ook de bijgevoegde doktersverklaring.
  
Artikel  2 - Aanvraag Euthanasieverzoek.
             Dit Euthanasieverzoek vangt aan
             op de datum van ondertekening.         _________________

Artikel  3 - Medische wensen op grond van mijn huidige               
.                 situatie
001.   
Ik beschoiuw mijn leven zover afgerond /voltooid, dat ik
iedere gelegenheid om waardig te sterven wil aangrijpen.
Dit betekent dat wanneer ik in een situatie kom die zonder
behandeling op afzienbare termijn zou kunnen leiden tot
mijn dood, maar die bij behandeling wel kans zou bieden op
herstel, zelfs weer tot een voor mij waardige levensstaat ,
ik de behandelend arts verbied om mij te behandelen c.q.
elke behandeling weiger en de kans om rustig te sterven wil
aangrijpen.
002.
Na grondige overweging aanvaard ik hiermee bewust het
eventuele verlies van enkele maanden of misschien zelfs
jaren, die ik in redelijke gezondheid nog zou kunnen leven.
003.
Ik heb dit verzoek zorgvuldig overwogen. Ik heb mij daarover
goed geInformeerd en ik ben op het moment van
ondertekening in het bezit van mijn volle verstandelijke
vermogens.
003.A. Hierbij aangetekend dat ik deze EuthanasieVerklaring
zelf heb uitgetypt/opgemaakt ( naar voorbeeld ).  17.09.2020

Artikel   4- Uitzichtloos en ondraaglijk lijden.
001.
Wanneer ik in een toestand kom waarin ik uitzichtloos en
ondraaglijk lijd en zelf niet meer in staat zou zijn mijn wil te
uiten, wil ik dat mijn arts mij de middelen toedient of
verstrekt om mijn leven te beEindigen.
002.
onder ondrraaglijk en uitzichtloos lijden versta ik, zoals
bij wet en in de jurisprudentie omschreven, geen redelijk
uitzicht te hebben op terugkeer naar een waardige levens-
staat, alsook  :
         = Als ik in coma raak
         = Als ik ernstige toenemende chronische pijn krijg
         = Als ik geen besef meer heb van tijd en ruimte en/of
             familie e.a.mensen niet meer herken.
         = Als ik psychoses krijg

Artikel   5- Risico aanvaarding
Ik aanvaard bewust de mogelijkheid dat een behandelend
arts, als ik op enig moment niet meer zelf in staat zou zijn om
mijn wil op medisch gebied kenbaar te maken, gehoor geeft
aan hetgeen in dit euthanasieverzoek staat omschreven, ook
als ik daar bij actueel bewustzijn misschien anders over zou
zijn gaan denken.

Artikel   6-  Geldigheid van het euthanasieverzoek.
Dit euthanasieverzoek heeft  rechtskracht en geldt
uitdrukkelijk als een geldige en door de wet erkende
schriftelijke verklaring van mij voor het geval ik later
door welke oorzaak dan ook niet meer zelfstandig zou
kunnen beslissen over mijn medische situatie.

Artikel   7-  Einde euthanasieverzoek.
Dit euthanasieverzoek eindigt slechts door mijn dood.

Artikel   8-  Herroeping eventuele eerdere verklaringen.
Door ondertekening van dit euthanasieverzoek herroep ik
alle eventuele eerder door mij ondertekende soortgelijke
verklaringen ; hoewel die er niet zijn.

Artikel   9-  Gevolgen van nietigheid  of vernietigbaarheid.
001.
Indien een deel van het euthanasieverzoek nietig of
vernietigbaar is, dan tast dit de overige bepalingen in de
overeenkomst niet aan.
002.
Een bepaling die nietig of vernietigbaar is, wordt in dat
geval vervangen door een bepaling die het dichtst in de
buurt komt van wat ik bij het opstellen van het euthanasie-
verzoek op dat punt voor ogen had.

Artikel 10 -  Toepasselijk recht.
Op dit euthanasieverzoek is Nederlands recht van
toepassing.

Ik heb dit euthanasieverzoek zorgvuldig overwogen. Ik heb
mij daarover goed geInformeerd, en ben op het moment van
ondertekening in het bezit van mijn volle verstandelijke
vermogens.


Aldus getekend,
                                __________________________________
                                     A. d'Arnaud van Boeckholtz